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2016年眉山市城乡居民基本医疗保险政策

2017-2-21 14:47:39 次浏览

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根据眉山市人民政府办公室《关于印发眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(眉府办发【201554号文件精神),2016年起我市将原有的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险进行整合,建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度(简称“城乡居民医保”)。(可以参加我市城乡居民基本医疗保险人员范围:具有本市户籍的城镇居民、农村居民(已参加我市城镇职工基本医疗保险的除外)、在我市大中专院校、高职中在册就读的学生、以及在我市长期投资经商、务工、居住的外来人员及未成年子女均可参加城乡居民医疗保险)

一、城乡居民医保个人缴费标准分设两档:(第一档:个人缴费120元;第二档:个人缴费220元)

1、大专院校、高职中在册学生由所属学校集中组织参保缴费;其他城乡居民和学生儿童在户籍(居住地)所在乡镇政府、街道办事处、社区办理参保缴费手续。

2、以下六类困难群体个人不缴费,享受第一档报销待遇:(1)五保户(2)享受最低生活保障的人(3)重度残疾人(4)低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人(5)无劳动能力、无生活来源、无法定赡养(抚养、扶养)人的“三无人员”(6)计生特别扶助对象。(因个人意愿选择第二档参保的困难群体人员、需个人自费补足差额后按第二档缴费、享受第二档报销待遇)

二、缴费时间和有效期限

城乡居民医保参保缴费,实行年度一次性缴费,应在每年91日至1220日一次性缴纳下一年的医疗保险费。缴费期结束后出生的婴儿可随时缴纳医疗保险费。参保人员保险有效期为次年11日至1231日,大中专院校、高职中在册学生从参保登记录入系统的次日起享受基本医疗保险待遇,截止日期为次年831日,缴费期结束后出生的新生儿(28天内)可随参保母亲享受住院医疗待遇(新生儿办理独立参保时间为其出生之日起28日内),婴儿保险有效期从缴费次月至当年1231日止。

三、基金最高支付限额:第一档缴费最高支付限额15万元,第二档缴费最高支付限额18万元。

四、城乡居民医保基金的用途:主要用于城乡居民住院、普通门诊、特殊疾病门诊、重大疾病门诊的费用支付。

五、城乡居民社会保障卡的发放和补办:城乡居民社保卡由市人社局统一监制,参保人员遗失社保卡,由本人或委托他人持本人身份证、委托人身份证到所在区县人社局办理挂失手续,并申请重新办理。

一、就医办理

1、眉山市城乡居民(凡参加了眉山市城乡居民基本医疗保险(简称“城乡居民医保))患病需在我院住院治疗时,凭社保卡、身份证(户口本)、入院证办理入院,入院后将本人身份证、社保卡、入院证交医生(护士)查验后当天交医院入出院处医保窗口,符合计划生育政策的住院分娩还需提供计划生育服务证、婴儿出生证,宫外孕提供结婚证;发生无责任事故外伤住院治疗的,除提供相关的证件外,在3日之内如实填写完成眉山市城乡居民基本医疗保险意外伤害情况申报表》审批表里要求的内容(完善相关签字盖章手续)、将申报表、入院记录复印件、有效身份证复印件交到医院医保科审批后交医院入出院处医保窗口,如因参保人员没有按规定时间交社会保障卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。

2、城乡居民按照就医管理规定,严格实行基层首诊、分级医疗和逐级转诊转院制度,参保的城乡居民(转入医院 是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院),由主管医生开具眉山市中医医院转诊审批单(科主任签字)、医务科盖章,再到市(区)医保局审批备案(盖章)后,医保局录入转诊转院资料后即可在上级医院即结即报:急救和危重病人可先转院治疗,3日内补齐审批手续;无转诊审批单以及未经市(区)医保审批同意(盖章),自行到市外上一级医院住院治疗的费用医保部门不予报销。(转出前需完成本次的出院报账结算手续,急救和危重病人可3日内完善相关手续)

3长期异地居住或务工的参保城乡居民,办理了异地就医申请备案,在居住地选择是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院的,出院后可即结即报。如医院未开通异地就医即时结算,入院3日内报市或区医保经办机构备案。

二、医疗费用结算

1、在当地定点医疗机构住院的,入院时应预缴一定金额的费用,由定点医疗机构先行记账,出院时参保的城乡居民只结算属于个人负担的部分,应由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

2、异地转院和异地就医(在两区、四县医保局备案的),转入医院是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院,可即结即报。如就医医院暂未开通异地就医即时结算,由参保人员全额垫付转院或就医医疗费用,出院后两个月内持社会保障卡、身份证、定点医院发票、费用清单、出院证和转院审批单到参保地乡镇劳动保障和社会就业服务中心(站)报销,外出务工人员费用报销可延长至次年2月28日。

三、医疗保险待遇

(一)普通门诊待遇

参保人员在定点医疗机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)发生的,符合基本医疗保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用报销比例为60%,一个保险年度统筹基金支付限额为50/人。

(二)住院待遇

1、定点医疗机构统筹基金起付标准、报销比例:

医疗机构

起付线(元)

报销比例

封顶线

第一档缴费

第二档缴费

第一档缴费

第二档缴费

乡镇卫生院和社区卫生服务中心

150

85%

85%

15万元

18万元

一级定点医疗机构

360

70%

75%

二级定点医疗机构

460

65%

70%

三级定点医疗机构

660

55%

60%

异地(市境外)定点医疗机构

1000

在相应级别医疗机构报销比例基础上下调5个百分点

备注:

除急诊急救外,非定点医疗机构不予报销

备注:我院为三级医院

1、符合计划生育政策的孕产妇住院分娩实行定额补助,补助600元/人,生育多胞胎的,每生育一个婴儿,增加200元,有并发症的按疾病报销政策报销住院医疗费用。

2、转入上级定点医院治疗的患者,住院起付线执行两级医院起付线之差;转入下级医院的患者,不再设置住院起付线。

2、支付范围

1)城乡居民基本医疗保险用药目录参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)执行,目录内甲类药品按城乡基本医疗保险政策报销,乙类药品个人先支付30%后按政策报销;进口药品(甲类药品除外)、未纳入目录或《药品目录》内药品凡未实行政府定价的,基本医疗保险基金不予支付。

2)城乡居民基本医疗保险诊疗项目参照《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》(川劳社发【200011号)执行,并作以下调整:基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人先支付40%后按政策报销。

3)床位费支付标准按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。

4)特殊医用材料参照《眉山市人力资源和社会保障局关于加强城镇基本医疗保险医用材料报销管理工作的通知》(眉人社发【201436号)执行, 自付比例在《通知》规定的基础上提高30个百分点,进口医用材料和未列入(眉人社发【201436号)的人工器官、体内植入医用材料等特殊医用材料不予报销)。

3、不予支付范围

参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:

1)在《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和支付标准以外的住院费用;

2)属于工伤保险基金支付范围的住院费用;

3)因吸毒、打架斗殴、违法行为等造成伤害的医疗费用;

4)因自伤、自残、自杀、酗酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费用;

5)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用;

6)计划生育手术及其后遗症发生的医疗费用;

7)因交通事故、医疗事故等第三方责任发生的医疗费用;

8)在国外和港澳台地区发生的医疗费用;

9)应当由公共卫生负担的医疗费用;

10)国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。

(三)特殊疾病门诊和重大疾病门诊规定

1、纳入特殊疾病门诊管理的病种为15种。

特殊疾病门诊是指经业务主管部门确认的特定慢性病病人在门诊发生的、以缓解和控制病情为主要目的的治疗措施,特殊疾病门诊病种包括:2级以上原发性高血压(含2级)、心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑中风、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。

2、纳入重大疾病门诊管理的病种为3种。

重大疾病门诊是指:经业务主管部门确认的特定大病病人在门诊发生的以缓解和控制病情为主要目的的综合性诊疗措施,重大疾病门诊病种包括:慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含慢性白血病)、器官移植术后。

3、特殊疾病门诊和重大疾病门诊申报和核定

1)、申报:她神经病门诊和重大疾病门诊由患者本人或委托他人向参保地(区、县)医保局申报。申报时所需资料:

A、申报人社保卡或身份证复印件;

B、二级乙等及以上定点医院出具的与申报疾病相关的资料(一年以内的基本诊断证明、相关辅助检查资料等);

C、申报人填写《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》(一式两联)

2核定:区(县)医保局在收到申报资料后5个工作日内审核,并在以上表格中填写审核意见并录入经办信息系统。

3、特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人每3年到医保局指定医院复查,并向区(县)医保局报送复查材料。对复查不符合条件的申请人,取消特殊疾病门诊资格;对拒不复查的,特殊疾病门诊资格自动取消。

4、特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇

1、特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定报销限额的管理方式。报销比例为可报费用部分的70%

1)年度限额600//年的病种:2级以上原发性高血压(含2级)、糖尿病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。

2)年度限额800//年的病种:心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)脑中风、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎。

(3)年度限额2000//年的病种:系统性红斑狼疮再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期。(一个参保人员一年报销不超过2个病种的门诊费用)

2、重大疾病门诊:重大疾病门诊实行“定医院、定医师、定药品”的管理模式,即重大疾病的认定机构为具有相关病种诊疗科目的二级及以上定点医疗机构;认定医师应具有相关病种执业范围、中级(含)以上专业技术职称。门诊治疗费和特需检查费视同住院医疗费用,按住院相关规定予以报销

核定享受特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇的参保人,享受待遇时间自审批次月起,其中,特殊疾病门诊当年按月计算金额,因身故而不满一年者,按当年时间存活月份计算享受额。

5、特殊疾病门诊和重大疾病门诊费用结算

1)参保人在本地定点医院就诊的特殊疾病门诊费用,直接在就诊医院刷卡结算,参保人支付个人应承担费用。就诊医院先垫付应由统筹基金支付的费用,并定期与区(县)医保局结算。

2)重大疾病在市境内的门诊治疗,发生费用医院按住院政策结算。在异地(市境外)的门诊治疗,按异地住院就医管理,由参保人全额垫付后,凭社保卡、身份证、就诊医院开具的病情证明、门诊医疗费用发票、清单、处方、门诊检查报告单等到乡镇劳动保障和社会就业服务站(中心)报销。

3)特殊疾病门诊和重大疾病门诊认定标准及其诊疗范围严格按照《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其治疗范围》执行。

(四)大病医疗保险待遇

大病医疗保险资金是从医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。城乡居民在一个保险年度内单次或累计住院的合规费用,扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额后,个人负担达到8000元以上,扣除8000元后由大病医疗保险按比例分段报销:2万元(含)以下的部分按50%赔付,2万元 以上10万元(含)的部分按60%赔付,10万元以上的部分按80%赔付。

(五)补充医疗保险待遇

补充医疗保险是城乡居民自愿购买,是对城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险的有益补充。2016年度在定点二级及以上医院住院单次合规费用扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额后的部分按比例分段报销:8000元(含)及以下的部分按10%报销;8000元到2万元(含)的部分按20%报销;2万到10万(含)的部分按30%报销;10万以上的部分按50%报销。

(六)重大疾病门诊待遇的大病医疗保险待遇

按第二档缴费重大疾病的参保病人,2016年单次或累计门诊的合规医疗费用扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额后,个人负担金额达到8000元以上,扣除起付标准8000元后由大病医疗保险按80%报销。

(七) 重大疾病门诊待遇的补充医疗保险待遇

按第二档缴费重大疾病的参保人,2016年单次住院的合规医疗费用扣除就医医院的起付线、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额后的部分按50%报销。

补充医疗保险封顶线一档30万、二档36万,出院时在医院一站式结算。



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